Hlášení nežádoucího účinku léčivého přípravku

1. Informace o osobě, u které se vyskytlo podezření na nežádoucí účinek léčiva

Pohlaví:
Datum narození (stačí pouze rok):*
Datum výskytu podezření na nežádoucí účinek:
Stručný popis nežádoucího účinku:*
Doplňující informace o zdravotním stavu (chronické onemocnění, alergie, těhotenství,…):

2. Informace o léčivu (lék podezřelý z vyvolání nežádoucího účinku)

Název léčiva:*
Užívaná denní dávka:

Přípravek podáván:

od:
do:
Číslo šarže:
Další, současně užívaná léčiva:

3. Informace o průběhu nežádoucího účinku léčiva

Bylo provedeno nějaké opatření pro zmírnění nežádoucího účinku?:
Odezněla reakce po vysazení léčiva:
Objevila se reakce znovu po opětovném nasazení léčiva:

V zájmu objektivního zhodnocení vašeho hlášení na podezření na nežádoucí účinek, zanechte prosím své kontaktní údaje a budete bezprostředně kontaktován naším odborníkem.:

Jméno:

Vyplňte alespoň jeden ze tří následujících údajů (tyto údaje nebudou spojovány s výše uvedeným případem, slouží pouze pro zpětné kontaktování našim odborníkem ke zjištění případných dalších informací).:

Telefon:**
e-mail:**
Adresa:**
Opište prosím znaky z obrázku :

Předem děkuji za vyplnění tohoto dotazníku. Vámi poskytnutá informace přispěje ke zvýšení dohledu nad bezpečností léčiv.

MUDr. Romana Skálová
Kvalifikovaná osoba zodpovědná za farmakovigilanci
E-mail: drug.safety@proenzi.cz
Tel.: +420 234 709 851
Proenzi s.r.o.

* požadovaný údaj
** vyplňte alespoň jeden z údajů